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Adulte 1 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 M F Salarié Travailleur Non Salarié Alsace - Moselle OUI NON OUI NON OUI NON 2. Adulte 2 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 M F Salarié Travailleur Non Salarié Alsace - Moselle       3. Enfant 1 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 M F Salarié Travailleur Non Salarié Alsace - Moselle       4. Enfant 2 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 M F Salarié Travailleur Non Salarié Alsace - Moselle       5. Enfant 3 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 M F Salarié Travailleur Non Salarié Alsace - Moselle       6. Enfant 4 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 M F Salarié Travailleur Non Salarié Alsace - Moselle                       Département d'habitation 01 Ain 02 Aisne 03 Allier 04 Alpes-de-Haute-Provence 05 Hautes-Alpes 06 Alpes-Maritimes 07 Ardèche 08 Ardennes 09 Ariège 10 Aube 11 Aude 12 Aveyron 13 Bouches-du-Rhône 14 Calvados 15 Cantal 16 Charente 17 Charente-Maritime 18 Cher 19 Corrèze 20 Corse 21 Côte-d'Or 22 Côtes-d'Armor 23 Creuse 24 Dordogne 25 Doubs 26 Drôme 27 Eure 28 Eure-et-Loir 29 Finistère 30 Gard 31 Haute-Garonne 32 Gers 33 Gironde 34 Hérault 35 Ille-et-Vilaine 36 Indre 37 Indre-et-Loire 38 Isère 39 Jura 40 Landes 41 Loir-et-Cher 42 Loire 43 Haute-Loire 44 Loire-Atlantique 45 Loiret 46 Lot 47 Lot-et-Garonne 48 Lozère 49 Maine-et-Loire 50 Manche 51 Marne 52 Haute-Marne 53 Mayenne 54 Meurthe-et-Moselle 55 Meuse 56 Morbihan 57 Moselle 58 Nièvre 59 Nord 60 Oise 61 Orne 62 Pas-de-Calais 63 Puy-de-Dôme 64 Pyrénées-Atlantique. 65 Hautes-Pyrénées 66 Pyrénées-Orientales 67 Bas-Rhin 68 Haut-Rhin 69 Rhône 70 Haute-Saône 71 Saône-et-Loire 72 Sarthe 73 Savoie 74 Haute-Savoie 75 Paris 76 Seine-Maritime 77 Seine-et-Marne 78 Yvelines 79 Deux-Sèvres 80 Somme 81 Tarn 82 Tarn-et-Garonne 83 Var 84 Vaucluse 85 Vendée 86 vienne 87 Haute-Vienne 88 Vosges 89 Yonne 90 Territoire de Belfort 91 Essonne 92 Hauts-de-Seine 93 Seine-St-Denis 94 Val-de-Marne 95 Val-d'Oise Date d'effet 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 2010 2011     Vous allez souscrire la complémentaire IMAGINEA Santé de Solly Azar Santé & Vie et nous vous félicitons pour ce choix. Votre assureur conseil est heureux de vous remettre à cette occasion le dépliant “6 comportements essentiels pour préserver votre capital santé”. Ce support, édité par Solly Azar en partenariat avec l’ACSR, rappelle les principes fondamentaux en matière de prévention, alimentation, hygiène de vie… Prenez 2 minutes pour répondre à ces 6 questions sur vos habitudes de vie quotidienne. En fonction du profil que vous déterminerez, vous pourrez bénéficier d’une réduction de tarif sur votre contrat IMAGINÉA Santé allant jusqu’à 12 %.     1 Avez-vous décidé de suivre les nouvelles mesures liées à la réforme santé telles que : > recourir à un médecin traitant en première intention ? > accepter systématiquement les médicaments génériques, lorsque le pharmacien vous le propose ? Jamais > 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 < Toujours 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10     2 Etes-vous exposé au tabac dans votre vie de tous les jours ? Très exposé > 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 < Pas du tout exposé 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10     3 Considérez-vous votre alimentation comme équilibrée, suffisamment riche en fruits et légumes notamment ? Pas du tout équilibrée > 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 < Très équilibrée 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10     4 Réservez-vous l’alcool pour les grandes occasions ou en consommez-vous plus régulièrement ? Régulièrement > 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 < Uniquement pour les grandes occasions 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10     5 Etes-vous plutôt sédentaire ou pratiquez-vous une activité physique régulière ? Sédentaire > 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 < Activité physique régulière 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10     6 Effectuez-vous régulièrement une visite de contrôle chez votre dentiste ? Jamais > 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 < Tous les 6 mois 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10     Ce questionnaire est facultatif. L’adhésion à la complémentaire IMAGINEA Santé n’est en aucune façon subordonnée aux réponses données dans le questionnaire. Ce questionnaire n’a pas non plus pour but de permettre à l’assureur de sélectionner les assurés qu’il va accepter dans l’assurance. Ces réponses ne seront communiquées ni à l’assureur ni à ses représentants. Elles seront à l’usage unique de l’association qui pourra les utiliser à des fins statistiques, conformément à son objet social.      Pour savoir comment est déterminé le profil, téléchargez le document PDF IMAGINEA (95Ko)
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