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| Les remboursements sont exprimés en pourcentage du TC et/ou en pourcentage de la base de remboursement sous déduction du remboursement du R.O. |
| GARANTIES |
FORMULE 1 |
FORMULE 2 |
FORMULE
3 |
FORMULE
4 |
FORMULE
5 |
RENFORT
(1) |
| HOSPITALISATION |
Age limite : 80 ans révolus |
Age limite : 70 ans révolus |
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| Frais d’hospitalisation |
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| Maladie et Chirurgie |
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| - En secteur conventionné |
100% |
125% |
150% |
% 200 % |
Frais réels (3) |
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| - En secteur non conventionné |
Néant |
100% |
125% |
150% |
200% |
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| Hospitalisation à domicile |
100% |
125% |
150% |
200% |
Frais réels(3) |
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| Forfait journalier hospitalier (2) |
Frais réels |
Frais réels |
Frais réels |
Frais réels |
Frais réels |
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| Chambre particulière(2) |
Néant |
30 €/jour |
30 €/jour |
40 €/jour |
40 €/jour |
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| Transport |
100% |
100% |
125% |
150% |
200% |
|
Frais d’accompagnement d’un enfant affilié hospitalisé de moins de 14 ans
(maxi 15 jours/an) |
20 €/jour |
| Frais de garde justifiés des enfants affiliés de moins de 14 ans en cas d’hospitalisation du parent pour une durée supérieure à 5 jours (maxi 15 jours/an) |
20 €/jour |
| Indemnité journalière en cas d’hospitalisation (maxi 30 jours/an jusqu’à 65 ans) |
15 €/jour |
| Indemnité journalière en cas de convalescence suite à hospitalisation supérieure à 15 jours (maxi 30 jours/an jusqu’à 65 ans) |
15 €/jour |
| HONORAIRES MEDICAUX |
| Actes médicaux courants : |
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| Honoraires des médecins (Généralistes, Spécialistes), auxiliaires médicaux, analyses-examens de laboratoire, radiologie. |
100% |
100% |
125% |
150% |
200% |
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| Médicaments génériques |
Frais réels |
Frais réels |
Frais réels |
Frais réels |
Frais réels |
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| Pharmacie à 35 % ou 65 % ou 90 % |
100% |
100% |
100% |
100% |
100% |
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| Pharmacie à 15 % |
50% |
50% |
100% |
100% |
100% |
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| Pharmacie préventive |
Voir forfait prévention |
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| Appareillages orthopédiques et prothèses auditives |
100% |
100% |
125% |
150% |
200% |
+ 100 €/an/
bénéficiaire |
| OPTIQUE (PLAFOND PAR AN ET PAR BÉNÉFICIAIRE) |
| Monture adulte |
Néant |
Néant |
50 € |
75 € |
100 € |
+ 50 € |
| Monture enfant |
Néant |
Néant |
50 € |
50 € |
50 € |
+ 25 € |
| Verres acceptés ou refusés, lentilles acceptées ou refusées |
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|
| par le Régime Obligatoire (y compris lentilles jetables) |
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| - faible correction (+/- 0 à 4 dioptries) |
Néant |
100 € |
100 € |
100 € |
100 € |
100 € |
| - forte correction (+/- 4,25 dioptries et +) |
Néant |
150 € |
150 € |
150 € |
150 € |
100 € |
| Intervention chirurgicale de la myopie |
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|
|
140 € |
| DENTAIRE |
| Soins dentaires |
100% |
100% |
125% |
150% |
200% |
|
| Prothèses dentaires, orthodontie, |
|
|
|
|
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|
| implantologie et parodontologie |
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|
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|
| - Acceptées par le Régime Obligatoire |
100% |
150% |
175% |
200% |
300% |
+ 100 €/an/
bénéficiaire |
| - Refusées par le Régime Obligatoire |
Néant |
Néant |
150 €/an/
bénéficiaire |
150 €/an/
bénéficiaire |
200 €/an/
bénéficiaire |
+ 100 €/an/
bénéficiaire |
| (y compris les actes hors nomenclatures) |
|
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| - Les prestations dentaires ci-dessus |
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300 € 1ère année |
300 € 1ère année |
500 € 1ère année |
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| sont limitées par bénéficiaire à |
Illimité |
Illimité |
750 € années |
1000 € années |
1500 € années |
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| un plafond annuel de : |
|
|
suivantes |
suivantes |
suivantes |
|
| Bonus de fidélité à partir de la Doublement |
|
|
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Doublement |
| 4ème année (remboursement supplémentaire pour les prothèses acceptées) |
+25% |
+25% |
+25% |
+25% |
+25% |
du bonus fidélité |
| ACTES MEDICAUX NON REMBOURSES(4) |
| Médecines non conventionnelles |
|
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|
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|
|
| (ostéopathes, acupuncteurs, chiropracteurs, |
Néant |
Néant |
20 €/acte |
30 €/acte |
30 €/acte |
+ 20 €/acte |
| homéopathes et étiopathes) |
|
|
Maxi 5 consult.
/an |
Maxi 5 consult.
/an |
Maxi 5 consult.
/an |
Maxi 5
consult.
/an |
| GARANTIES FAMILLE |
| Consultations, visites et soins de Maternité |
100% |
100% |
125% |
150% |
200% |
|
| Chambre particulière maternité (maximum 7 jours) |
Néant |
30 €/jour |
30 €/jour |
40 €/jour |
40 €/jour |
|
| Actes médicaux liés à l'accouchement (y compris péridurale) |
Néant |
125% |
125% |
175% |
225% |
|
| Prime de mariage versée en cas d’affiliation du conjoint de l’assuré dans les 3 mois |
Néant |
Néant |
50 € |
75 € |
150 € |
|
| Prime de naissance ou d’adoption versée à la mère assurée |
Néant |
50 € |
75 € |
100 € |
150 € |
|
| Fécondation in vitro non remboursée |
Néant |
Néant |
Néant |
100 €/an |
150 €/an |
|
| Actes et examens gynécologiques non remboursés |
Néant |
Néant |
Néant |
150% |
200% |
|
| Bilan nutritionnel et soutien au sevrage tabagique |
Services Carte blanche |
|
| PREVENTION |
| Actes de dépistage et soins préventifs |
|
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|
| (ostéodensitométrie, pharmacie préventive, |
50 % des frais réels |
50 % des frais réels |
50 % des frais réels |
50 % des frais réels |
50 % des frais réels |
|
| vaccins, sevrage tabagique, prévention dentaire, |
|
|
|
|
|
|
| pilule contraceptive : voir liste au dos) |
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|
|
| Plafond/an/bénéficiaire |
50 € |
50 € |
100 € |
100 € |
100 € |
+ 50 €/an/
bénéficiaire |
| RDV pharmaceutique dans le réseau carte blanche |
Remboursement d’une consultation par an (10 €) |
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| FORFAITS |
| Cures thermales acceptées par le RO |
Néant |
Néant |
100 €/an/
bénéficiaire |
150 €/an/
bénéficiaire |
200 €/an/
bénéficiaire |
|
| Frais d’obsèques jusqu’à 65 ans |
Néant |
Néant |
300 € |
300 € |
300 € |
+ 200 € |
| CARTE BLANCHE |
| Tiers payant dans le réseau Carte Blanche et dans le respect du parcours de soins (5) |
| Accès à un réseau de santé partenaire/Accords de modération tarifaire |
| Accès aux informations et actions de prévention de Carte Blanche Asso |
| ASSISTANCE 24h/24 Frais de téléphone, téléviseur, frais de garde, d’aide ménagère en cas d’hospitalisation, recherche d’une ambulance, information prévention…. |
| (1) Les remboursements prévus dans le renfort s’ajoutent aux remboursements de votre complémentaire. • (2) 60 jours maximum par an pour les personnes de plus de 70 ans à la souscription. • (3) Accord d’entente préalable nécessaire. En l’absence |
| d’accord, la garantie est limitée à 400 % du TC maximum. • (4) Limité à 5 consultations par an et par bénéficiaire, concerne les actes et prescriptions des homéopathes, acupuncteurs, chiropracteurs, ostéopathes et étiopathes inscrits au registre |
| officiel de la Sécurité Sociale Française ou adhérents d’une organisation professionnelle dont la liste figure dans les conditions générales. • (5) Hors pharmacie remboursée à 15 % par le régime obligatoire. |
| T.C. : Tarif de Convention - R.O. : Régime Obligatoire |
