Depuis quelques années, les évolutions du monde de la santé sont nombreuses : Plan de financement de la Sécurité sociale, réforme de l’Assurance Maladie, déremboursement des médicaments,…………
Plan de Financement de la Sécurité Sociale voté par le Gouvernement pour 2008.
Qu’est-ce qui change pour moi ?
Depuis le 1er janvier 2008, la Sécurité sociale applique des franchises médicales sur ses remboursements.
A qui s’adressent ces franchises médicales ?
A tous.
Sauf :
- les enfants et les jeunes de moins de 18 ans
- les femmes enceintes relevant de l’Assurance maternité (entre le 1er jour du 6ème mois, et 12 jours après la date de l’accouchement)
- les bénéficiaires de la CMU (Couverture Médicale Universelle)
A quoi servent les franchises ?
Elles vont servir à financer les investissements liés à la lutte contre le cancer, à la maladie d’Alzheimer, et à l’amélioration des soins palliatifs.
1. Les médicaments : 0,50 € par unité de conditionnement
Une unité de conditionnement, c’est une boite de médicaments, un flacon…
Tous les médicaments remboursables par la Sécurité sociale sont concernés.
Exemple pour mieux comprendre…
Je vais à la pharmacie pour acheter les médicaments prescrits par mon médecin traitant.
4 boites de médicaments me sont délivrées pour un coût total de 32,00 €. (8,00 €/Boite)
Ces médicaments sont identifiés comme « Vignettes blanches », remboursées par la sécurité sociale à 65 %.
Remboursement Sécurité sociale :
1ère boite : 8,00 € x 65 % = 5,20 €
5,20 € - 0,50 € = 4,70 €
(Franchise médicale appliquée par la Sécurité sociale)
2ème boite : 8,00 € x 65 % = 5,20 €
5,20 € - 0,50 € = 4,70 €
(Franchise médicale appliquée par la Sécurité sociale)
3ème boite : 8,00 € x 65 % = 5,20 €
5,20 € - 0,50 € = 4,70 €
(Franchise médicale appliquée par la Sécurité sociale)
4ème boite : 8,00 € x 65 % = 5,20 €
5,20 € - 0,50 € = 4,70€
(Franchise médicale appliquée par la Sécurité sociale)
TOTAL remboursement : 4,70€ x 4 = 18,80 €
à Reste à ma charge : 2,00 €
2. Les transports : 2,00 € par transport sanitaire
La franchise concerne les transports en taxi, en véhicule sanitaire léger (VSL) et en ambulance, sauf en cas d’urgence.
Le plafond journalier est fixé à 4,00 €/jour par transporteur, et pour un même patient.
La franchise de 2,00 € s’applique pour chaque trajet, que le transporteur change ou non : donc s’il s’agit d’un trajet aller-retour, alors la franchise s’appliquera 2 fois.
Un exemple pour mieux comprendre…
Je me rends à l’hôpital pour une visite de contrôle chez mon spécialiste en taxi conventionné, qui me ramène ensuite à mon domicile.
Le coût de la course aller-retour est de 76,50 €
La Sécurité sociale prend en charge 100% du coût de la course (dans le cas de transport lié à une Affection de Longue Durée), et applique une franchise de 2 x 2,00 € sur le total :
Aller : 38,25€ - 2,00 € = 36,25 €
Retour : 38,25€ - 2,00 € = 36,25 €
(Franchise médicale appliquée par la Sécurité sociale)
TOTAL Remboursements Sécurité sociale : 36,25 x 2 = 72,50 €
à Reste à ma charge : 4,00 €
3. Les actes des auxiliaires médicaux : 0,50 € par acte paramédical
Qu’est-ce qu’un acte paramédical ?
Il s’agit de tous les actes réalisés par les infirmiers, les masseur-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes, les pédicures / podologues.
Le montant maximum de la franchise est fixé à 2,00 € par jour pour les actes paramédicaux.
Un exemple pour mieux comprendre…
Ayant 10 séances de Kinésithérapie à faire, à raison de 1 par semaine.
Coût total des prestations : 20,40 € par massage x 10 séances = 204,00 €
Ce que rembourse la Sécurité sociale :
204,00 x 60 % = 122,40 €
122,40 – 5,00 € = 117,40 €
à Dans le détail : 5,00 € = 10 x 0,50 €
(Franchise médicale appliquée par la Sécurité sociale)
TOTAL Remboursements Sécurité sociale : 122,40 – 5,00 = 117,40 €
à Reste à ma charge : 86,50 €
Afin de ne pas pénaliser l’assuré, ces franchises médicales sont plafonnées :
- à 2€ / jour pour les actes paramédicaux
- à 8€ / jour pour les frais de transport
- aucun plafond journalier n’est envisagé pour les médicaments.
Les pharmaciens seront incités à délivrer de plus gros conditionnements de médicaments.
Un plafond total annuel de 50€ / personne / an.
Les franchises médicales ne s’appliquent pas sur les actes de soins suivants :
- les consultations ou actes réalisés par un médecin généraliste ou spécialiste : la participation forfaitaire de 1,00 € s’applique sur ces actes.
- les examens radiologiques : la participation forfaitaire de 1,00 € s’applique sur ces actes.
- les analyses de biologie médicale : la participation forfaitaire de 1,00 € s’applique sur ces actes.
- les actes effectués par un chirurgien dentiste
- les soins effectués par une sage-femme
- les actes réalisés dans le cadre de campagne de prévention (dépistage cancer du sein, prise en charge des traitements nicotiniques de substitution)
Et en cas de Tiers Payant ?
Lorsque votre complémentaire santé vous fait bénéficier du Tiers Payant (le Tiers Payant vous dispense de faire l’avance des frais), les franchises médicales s’appliqueront au prochain remboursement d’un acte de soin réalisé hors Tiers Payant.
Un exemple pour mieux comprendre…..
Vous allez à la pharmacie le 1er juin, vous n’avancez pas les frais engagés car vous bénéficiez du Tiers Payant.
Le total de votre facture s’élève à 11,50€ pour 1 boite de médicaments « Vignette blanche », remboursée à 65 % par la Sécurité sociale.
La Sécurité sociale rembourse au pharmacien : 11,50 x 65 % = 7,475 €
Vous vous rendez chez votre médecin traitant généraliste le 30 juin pour une visite de contrôle.
Coût de la consultation : 22,00 €
Remboursement Sécurité sociale : 22,00 € x 70 % - 1,00 €(1) - 0,50 €(2) = 13,90 €
(1) Participation forfaitaire obligatoire en vigueur depuis le 1er janvier 2005
(2) La Sécurité sociale déduit de ce remboursement les 0,50 € datant du 1er juin, relatif à la boite de médicament.
Pour en savoir plus : www.ameli.fr , site national de l’Assurance Maladie. |
